ご利用日時　必須

お名前(姓・名)　必須

生年月日　必須

メールアドレス(任意)

ご職業　必須

電話番号(ハイフンなし)　必須

当店のご来店回数　必須

キャスト名　必須

指名方法　必須

キャストの良かった点　必須

キャストの悪かった点　必須

キャストが今後、成長するためにアドバイスを頂けるとしましたらどのようなことでしょうか？　必須

好きなタイプを教えてください。必須

キャストに求めるものは何でしょうか？必須

キャストをお選びになられる際一番重視するポイントを教えてください。必須

キャストに着てほしい衣装・コスプレがありましたら、ご記入ください。 （任意）

好感を持ったスタッフの名前を教えてください。 （任意）

好感を持たれた理由を教えてください。 （任意）

印象が悪かったスタッフの名前を教えてください。 （任意）

印象が悪かった理由を教えてください。 （任意）

男子スタッフの接客・応対につきまして、お気づきの点がありましたらご記入ください。 （任意）

当店をご利用になったきっかけをお教えください。 （任意）

よくご覧頂く風俗情報サイトを教えてください。 （任意）

当店以外で遊びに行かれる風俗店があれば教えてください。 （任意）

当店のサービスについてご意見、ご要望がございましたらご自由にお書き下さい。 （任意）

当店のHPについてご意見、ご要望がございましたらご自由にお書き下さい。 （任意）